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喝酒喝不停小心抑郁焦虑

2017-12-20医脉通
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核心提示:一篇12月12日在线发表于J Clin Psychiatry的文章中,加拿大多伦多成瘾与精神卫生中心(CAMH)的Ahmed N. Hassan博士围绕抑郁焦虑共病AUD的诊断及治疗给出了建议。

  酒精使用障碍(AUD)常常与抑郁焦虑障碍共存,对患者的精神症状产生负面影响,恶化躯体状况,增加医疗服务的使用及经济负担。尽管抑郁焦虑及AUD都是完全可以治疗的,然而双重诊断的结果往往是,两边都得不到恰当的治疗。

  针对这些共病患者,究竟应该先治抑郁,还是先治酒精使用障碍,在临床医师中尚存争议。一篇12月12日在线发表于J Clin Psychiatry的文章中,加拿大多伦多成瘾与精神卫生中心(CAMH)的Ahmed N. Hassan博士围绕抑郁焦虑共病AUD的诊断及治疗给出了建议。以下为内容要点:

  一、AUD与抑郁焦虑的关系

  AUD与抑郁焦虑症状之间存在很强的双向联系:

  ▲ 若抑郁及焦虑未得到恰当的治疗,一些患者可能使用酒精进行“自我药疗”(self-medication),以缓解抑郁焦虑症状。对于希望即刻缓解孤独感或空虚感的人而言,酒精颇具吸引力。

  ▲ 即便基线时没有抑郁,若长期暴露于酒精,个体日后罹患抑郁焦虑的风险也较高:一方面,酒精可直接影响大脑,直接导致抑郁焦虑;大鼠研究显示,酒精可导致皮质NE及海马脑源性神经营养因子(BDNF)水平下降,上述效应均与抑郁相关。另一方面,酒精可损害个体的社交关系,间接升高抑郁焦虑的风险。

  另外,遗传因素也可促使一个人同时罹患上述两类疾病。例如一项针对日本人群的研究显示,由于存在特定的基因型组合,一些人对酒精较为敏感;这些人不仅更容易罹患AUD,罹患抑郁焦虑障碍的风险也高于一般人。

  二、评估及诊断要点

  1. 需明确抑郁焦虑是独立存在的,还是饮酒所导致的。

  对于这些双重诊断者,第一步可能也是最重要的是,记录准确而全面的病史。医生首先需要发现及诊断AUD,并探讨AUD与情感症状的关系;此举可以帮助医生判断,患者的抑郁症状究竟是独立于饮酒而存在的(下简称“独立抑郁”),还是由酒精所导致的。这一问题的答案直接影响到治疗决策。

  实际操作中,医生可以询问患者:饮酒行为是何时开始的?与抑郁症状的先后关系如何?最长的一次有多长时间没有饮酒?若抑郁/焦虑在时间上早于严重酗酒,和/或抑郁焦虑症状在完全停止饮酒一个月后仍持续存在,患者为独立抑郁焦虑的可能性较高。若患者存在心境障碍家族史,那么其抑郁焦虑独立于AUD存在的可能性也较大。

  另外一个有用的提示是,若患者抑郁症状“异常”严重,即超出所摄入酒精通常所造成的情绪效应或持续更长的时间,此时也应考虑抑郁焦虑独立于AUD而存在。

  2. 即便患者不够诊断标准,也不能袖手旁观。

  有一些患者,如老年人,其年龄相关的生理变化导致身体对酒精的敏感度升高,进而发生酒精相关不良事件,如跌倒或药物相互作用等。然而,由于认知损害、缺乏意识或拒绝将饮酒视为问题,患者所提供的信息可能“凑不够”AUD的诊断标准。针对这一群体,不能因为无法正式诊断而放任不管;建议使用更灵活的术语,如“高危饮酒者”,以反映饮酒对该患者的影响,并指导后续干预。

  3. 给出双重诊断时不应过于着急。

  一些患者此前一直没有寻求治疗,直到处于酒精中毒或戒断状态时才首次接受评估,这种情况在临床中并不少见。近期严重酗酒可导致类似于抑郁的表现,如注意力难以集中;急性戒断则可导致自主神经功能亢进,表现类似于焦虑。因此,不宜单凭患者饮酒后不久的横断面状态,武断地将其抑郁焦虑视为独立的精神障碍,而是应该等到患者停止饮酒至少数周后再作定夺。

  4. 酒精所导致的抑郁焦虑也需要持续评估。

  临床中有一种现象:针对原发性抑郁焦虑,医生往往会有持续评估的意识;一旦抑郁焦虑由其他原因所导致,医生的注意力往往会被原发状况所吸引,认为治疗原发病是问题的关键,而对抑郁焦虑的关注反而有所下降。

  即便确认患者的抑郁焦虑症状是酒精所导致的,也应持续跟踪评估这些症状,因为患者的病情发展可能并非横断面所看到的那样。例如,一项纵向研究显示,基线时被诊断为酒精所致抑郁的患者中,有26.4%的患者在随后一年的随访中被诊断为独立抑郁。若患者当前被诊断为酒精所致抑郁,且既往有抑郁发作史或共病焦虑障碍,其随访期内被重新归类为独立抑郁的可能性升高。

  5. 建议使用辅助工具。

  除了常规的个体化面诊外,医生及研究者还可以从一些辅助工具的使用中获益,如精神科物质及精神障碍研究晤谈(Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders),该工具有助于鉴别原发性精神障碍及物质所致精神障碍。另外,酒精使用障碍筛查量表(AUDIT)可用于评估酒精滥用程度的变化情况。

  三、首先,停止饮酒!

  三项纵向研究中,研究者针对入院接受脱瘾治疗的AUD患者进行了评估。结果显示,停止饮酒2-4周后,患者的临床抑郁焦虑症状即改善至正常范围。上述结果显示,对于同时存在抑郁或焦虑症状的AUD患者,单纯停止饮酒一段时间即有望显著改善这些情绪症状。

  与之形成鲜明对比的是,另一项研究中,独立抑郁患者的抑郁症状在停止饮酒4周后仍处于中重度范围。

  基于上述结果,专家建议,严重AUD患者应首先接受脱瘾治疗,直至实现停止饮酒,随后再评估情感症状;若诊断为独立抑郁焦虑,再开展针对性的抗抑郁焦虑治疗。对于难以鉴别的病例,如病史不明的患者,首先停止饮酒也可能事半功倍。若患者的抑郁焦虑症状确由酒精所导致,一般情况下,停止饮酒3-4周后症状即可显著改善甚至治愈。

  若患者能接受到有效的脱瘾治疗,则再好不过;然而在很多情况下,患者没有条件或拒绝接受此类治疗。遇到这种情况,医生可与患者形成联盟,实现一个折衷的治疗目标:既然无法完全停止饮酒,减少饮酒量也可以接受。纵向研究显示,“有害性饮酒”的减轻也有助于更快地改善抑郁及焦虑症状。

  借助一些抗渴求的药物,行为干预(如动机性访谈),和/或某些治疗团体或项目(如匿名戒酒会[AA]),患者有望减少酒精使用。一些药物已获批用于酒精使用障碍患者的治疗,且在双重诊断的患者中也较为安全。例如,阿坎酸可减轻患者在停止饮酒后对酒精的渴求,而纳洛酮则有助于减少酒精的使用。然而,这些药物均不能直接治疗抑郁症状。

  四、抑郁症状的处理

  相比于无抑郁个体,独立抑郁患者在出院后更容易饮酒,其酒精使用障碍在持续(≥26周)缓解后也更容易复发。另外,酒精所致抑郁患者在出院后同样更容易饮酒。上述结果提示,抑郁可能在饮酒行为中扮演着重要角色,需给予足够的重视,针对AUD和抑郁的治疗或许有必要同时进行。

  单独使用抗抑郁药不足以应对酒精使用的问题;随机对照研究显示,抗抑郁药与抗渴求药物联用时,两种状况均可得到有效的治疗。这一结论看上去似乎并不令人意外,然而对于罹患AUD及独立抑郁焦虑障碍的患者而言,上述发现具有重要的临床意义。另外,近期的一项meta分析纳入了10项随机对照研究,旨在探讨抗抑郁药针对AUD伴发抑郁症状的疗效。尽管该研究的统计学效力不足,但基于现有结果,抗抑郁药针对独立抑郁的效应量高于酒精所致抑郁。

  因此,针对AUD伴抑郁焦虑症状的诊断及治疗,以下三个基本建议可以考虑:

  1. 在患者停止饮酒一段时间后确认诊断。

  2. 对于AUD共病独立抑郁焦虑的患者,可联用戒酒药物及抗抑郁药。

  3. 对于抑郁焦虑症状很可能由饮酒所导致的患者,治疗不宜过于随意(如直接开抗抑郁药),以避免不必要的药物副作用及费用。

  此外,在药物治疗的基础上联合心理治疗对患者可能有益。有研究显示,相比于常规治疗,接受这种整合式治疗手段的双重诊断患者坚持接受治疗的比例更高,长期转归也更好。

  五、结语

  单纯的AUD和抑郁焦虑相对好治;然而一旦两者发生于同一名患者身上,治疗难度陡增。对于医生而言,有必要鉴别患者的抑郁焦虑症状究竟是独立存在的,还是酒精所导致的。最好在患者停止饮酒2-4周后重新评估及确认诊断:若确为酒精所导致,在停止饮酒4周后,患者的情感症状通常可以显著改善。对于独立抑郁焦虑患者,治疗也应积极主动,有效的抗抑郁治疗有助于改善治疗转归。

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