自杀盛行的时代，不要忘了电休克治疗

　　近期，美国著名设计师Kate Spade及著名主持人Anthony Bourdain在三天内相继自杀身亡，自杀及其背后的精神问题再度成为公众关注的焦点。美国疾控中心（CDC）数据显示，美国年自杀数量自1999年以来增加了近30%，目前为第十大死因，2016年有45，000人死于自杀。值得注意的是，自杀也是唯一一种呈现上升趋势的重要死因。尽管自杀发生的原因是多方面的，但至少有一半自杀未遂或成功者罹患精神障碍，大部分为心境障碍或精神病性障碍。

　　《纽约时报》的一篇文章中，精神科医生Richard A. Friedman指出：“2017年，美国国立卫生研究院（NIH）在研究自杀及自杀预防上花的钱甚至还不如膳食补充剂；其他一些公共卫生问题，如HIV和心脏病，却得到了最有力的关注及研究经费支持……自杀之所以被忽略，只是因为耻感。”针对同一组CDC数据，Benedict Carey则指出：“目前被证明可有效减少自杀的手段很少，其中一种对于公众而言索然无味——限枪。”

　　本文作者认为，还有一种手段可以有效降低自杀风险，那就是电休克治疗（ECT）。然而，电休克在临床中的应用仍明显不足，一方面在于耻感，另一方面也在于“索然无味”。通过一种精神科常规治疗降低自杀风险，相比于一些更富戏剧性的手段确实显得比较枯燥。然而，大量研究显示，电休克在快速改善原发精神障碍及降低自杀风险方面非同凡响。本文作者对这些新证据进行了回顾，并给出了临床建议。

　　疗效与性价比

　　一项发表于2017年8月JAMA Psychiatry的重要研究显示，相比于药物治疗，电休克可以使心境障碍住院患者在30天内再入院的风险下降一半之多。然而，来自一个大型医疗数据库的数据显示，只有0.25%的心境障碍患者接受了电休克治疗；与之类似，超过11，000名罹患精神障碍的退伍军人中，只有50人（0.45%）接受了电休克治疗。

　　事实上，由于起效快速及疗效确切，电休克即便并非大部分患者的一线治疗手段，在快速缓解症状及减轻痛苦方面也具有很高的性价比；若患者本身已经存在生命危险，电休克的价值更不必说。一项大型的健康经济学研究中，研究者探讨了在抗抑郁治疗的六个不同阶段引入电休克的性价比；结果显示，当两种药物治疗失败后即进行电休克治疗，对于患者而言最为“划算”，而非作为尝试无数种药物后的选择。研究还发现，“4年内，电休克可以让未得到有效控制的抑郁所占的时间比例从50%下降至33%-37%，较早使用电休克收益更大。”

　　如果电休克用得多一些，一些自杀事件是否能够得到预防？美国的不同地区及世界上的各个国家，电休克的使用率相差很大。一项系统综述中，Leiknes等收集了全球范围内电休克的使用情况。平均而言，每10，000名居民中，每年约有2.2人接受了电休克治疗；在某些国家，电休克相关的耻感较轻，使用率也相应较高，如比利时每10，000名居民中每年约有4.5人接受了电休克治疗。在美国，这一数字为3，相当于每年有90，000人接受了电休克治疗。基于同一个医保数据库的分析显示，全美国每年约完成450，000-500，000次电休克治疗。

　　基于2016年Medicare数据库，全美49，000名精神科医生中，只有1，216人在2006年做过电休克。国际电休克及神经刺激学会（ISEN）共有大约300名会员，而ECT执业人员存在显著的性别差异，只有19%为女性；与之形成对比的是，过去十年间精神科住院医师中，女性的数量超过男性。在美国，只有14%的电休克治疗是由女性精神科医师完成的。事实上，住院医师阶段针对ECT的体验也决定着日后精神科医生对ECT的态度，是积极开放还是犹豫不决，甚至在处方时颇感不适。

　　很多人对电休克的印象仍停留在电影《飞越疯人院》的描述。然而，现代电休克在经过改良后，对患者造成额外伤害甚至死亡的风险已低之又低。近期一项系统综述及meta分析显示，每100，000次电休克操作中仅发生2.1例死亡，这使得电休克成为全麻下最安全的治疗手段之一。超短脉冲右单侧电休克领域的技术进步使得很多重症精神科患者得以康复，而认知副作用相当轻微。电休克发明80年来，其治疗及相关研究日久弥新，在全球范围内仍处于全面推进中，PubMed中有关电休克的研究文献已超过15，000篇。

　　尽管其他一些新型脑刺激技术正在进入大众的视线，但电休克治疗仍是独一无二的：没有其他治疗手段在抗抑郁/抗精神病疗效、起效速度及临床使用经验上能与之匹敌。如果将电休克与其他神经刺激技术混为一谈，那是对患者的不负责任——电休克治疗理应享有更高的优先级。

　　结语

　　大量证据显示，电休克在近年来取得了长足的进步，但临床应用仍明显不足。本文作者相信，对于某些特定患者而言，更早、更多地使用电休克有助于改善临床转归，包括降低潜在的自杀风险。如上所述，全美每年约有90，000人接受了电休克治疗；尽管确切数字难以计算，但如果每年有250，000人接受电休克治疗（每年1，500，000次电休克治疗），则有望实现最佳的公众精神健康转归，以及遏制精神障碍背景下的自杀盛行的趋势。

　　现阶段，在美国搞到一张电休克处方比搞到一支枪还困难，但这一现象或许正在改变。随着神经生物学基础研究及临床研究证据的累积，长期被边缘化的电休克正在精神科弹药库中重获应有的地位。

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