“心境稳定剂”(mood stabilizer)这一术语缺乏具体的、特异性的定义,不仅造成了概念上的混乱,也可能导致临床处方不够准确。尽管那些专攻心境障碍的医生能够敏锐地意识到,哪些药物对治疗双相障碍的特定时相或症状有效,但至于哪种治疗方案是眼前这名患者的最佳选择,有时仍不太确定。单个药物的效应被误认为是该类药物的类属效应(class effect),导致双相障碍的处方尽管主观上出于善意,但客观疗效经常不佳。
2017年9月的Bipolar Disorders中, Malhi和Chengappa博士建议制定一个更具体且能被普遍接受的定义,或完全放弃“心境稳定剂”这一术语。使用“抗躁狂药”、“抗抑郁药”或“预防复发的药物”等术语描述治疗双相障碍的药物,虽然可以为处方实践提供信息,但或许无法充分澄清临床情况。很多患者难以理解双相障碍这一概念,经常在诊室告诉医生,他/他患有“双相障碍和抑郁症”。双相障碍患者通常也很难理解,自己所使用的药物可能有多种用途;他们会将双丙戊酸钠视为“心境稳定剂”,而将喹硫平或拉莫三嗪视为“抗抑郁药”。如果向患者解释,他们眼中的“抗抑郁药”喹硫平不仅可以改善躁狂及抑郁症状,还可预防这些症状的复发,一些患者可能脑子一片混乱——他们主要关心的是解除眼下的痛苦(“抗抑郁”),而不是在短期和长期内“稳定心境”。
对于双相障碍患者而言,存在“一整套”典型的躁狂或抑郁症状,或者完全缓解,都不是临床常态;事实上,他们在大部分时间内存在阈下症状,且这些症状之间经常纠缠不清,常表现为情绪不稳、易激惹和焦虑,而目前的诊断分类系统并不能很好地反映门诊常见的上述临床表现。使用维度方法而非分类方法评估症状,可能更有助于准确了解患者的临床状况。
对于一些患者而言,将双相障碍的症状比作立体声系统的旋钮可能更为合适;不同的症状域有助于描述整体临床表现,正如不同的立体声成分有助于形成声音的整体质量。双相症状和体征问卷(Bipolar Inventory of Signs and Symptoms, BISS)是一种相对简洁的双相障碍症状评估工具,可基于躁狂、抑郁、易激惹、焦虑和精神病进行评估,而非简单地将症状划分为躁狂或抑郁两类。例如,BISS纳入了有关情绪不稳和焦虑的问题,而这些症状在其他量表和常规复诊中并不总能被捕捉到,进而能更全面地描绘患者的临床状况。
一个人或许会否认抑郁或躁狂的感觉,但仍可能受到显著的情绪不稳和焦虑的困扰;这些症状的存在表明,即便没有传统意义上可供诊断双相障碍的征象,双相障碍的症状仍是客观持续存在的。另外,已有研究证明,BISS具有较高的评分者间信度。了解哪些症状域已得到控制,哪些症状仍处于活动状态,有助于更好地调整治疗计划。改进双相障碍的评估工具可以更准确地识别双相障碍的临床状态,进而改善治疗计划。
临床中,一些分属不同类别的药物(如传统意义上的心境稳定剂、抗精神病药和抗抑郁药)能够治疗相似症状(如抑郁),而同类药物反而不一定能解决同一问题,这一现象仍令人困惑。然而,从深层次的机制出发,这些具有心境稳定作用的药物的差异并没有看上去那么大:
▲ 作为传统的“心境稳定剂”,锂盐、双丙戊酸钠及拉莫三嗪可通过抑制GSK-3 β及其他机制影响细胞第二信使系统,改善神经发生、细胞存活及神经可塑性;
▲ 非典型抗精神病药可通过影响线粒体促凋亡分子/抗凋亡分子的比例,减轻神经毒性;
▲ 抗抑郁药可提高脑源性神经营养因子(BDNF)水平,促进神经细胞生长及对抗神经毒性。
从这些治疗手段对细胞第二信使系统、神经细胞健康及神经可塑性的作用出发,而非简单地考虑其对神经递质或膜受体的影响,可以为探索双相障碍的治疗提供更有效的手段。上述生理学效应如何转化到症状学层面,目前尚不可知;未来仍需进一步开展研究,监测调控上述系统对行为症状的影响,可以为我们提供更多的信息。
然而,在缺乏此类研究的情况下,我们只能向患者解释:现有证据表明,某些药物有助于缓解双相障碍相关的特定症状,而药物联合治疗有助于改善多重症状。此类药物之所以被称为“心境稳定剂”,也是因为这些药物有助于治疗双相障碍相关症状,以及心境不稳。有时,承认自己的局限是我们所能做的最好的、最不容易误导患者的事情。
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擅长领域:精神分裂症、抑郁症和强迫症
擅长领域:内科常见病和疑难病,尤其在心脑血管疾病、脉管炎,血栓病,再障、血小板增多及减少症、白细胞减少等血液病,慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性结肠炎、肠功能紊乱、肝硬化等消化系统疾病,慢性肾炎、慢性肾功能不全,风湿性关节炎,干燥综合征,糖尿病、甲亢、甲状腺良性肿瘤等内分泌疾病,焦虑、抑郁症及重症失眠等神经功能失调,月经不调、更年期综合征、内分泌失调、不孕不育症等妇科疾病,顽固性咳嗽,暗疮,小儿消化不良,慢性荨麻疹,以及恶性肿瘤术后放化疗期间的治疗和对人体亚健康状态的调养等方面有独特经验。
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