何为异常？正常和精神异常的界限问题

　　“询问三个精神科医生，你会得到四种答案”。精神病学是一门年轻的医学学科，过去学界将精神障碍视为功能性疾病，意即无器质性的病理生理改变；随着近几十年来生物精神病学的发展，人们已经发现精神障碍患者在病理生理上与健康人群的确存在一定差异，但正常与异常往往相互重叠，并未发现能够对两者进行有效区分的明确指标。

　　因此，精神障碍的诊断，甚至患者是否“正常”，主要依靠精神科医生的主观判断；即便在科学高速发展的今天，这仍然是精神病学的“阿喀琉斯之踵”。

　　为规范精神障碍的分类诊断，正式的精神疾病分类诊断标准在上个世纪中叶开始逐渐发展成型，如目前国际通用的《国际疾病分类》（ICD）系统及美国的《精神疾病诊断统计与手册》（DSM）系统。国内也发布了中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD），但目前已与国际接轨，全面采用ICD系统。

　　以上分类诊断系统的诊断标准设定基本采用“操作性定义”的症状学描述为基础，虽然提高了诊断的一致性，但并未反映相应精神障碍的病理生理学基础。并且，与其他躯体疾病不同，精神障碍现行分类诊断系统未纳入客观的影像学及检验指标作为诊断标准。因此对于复杂病例，精神科医生之间的诊断一致性及诊断准确性并不算高。

　　由于精神疾病在生活中较为常见，且精神病学本身存在上述问题，许多普通大众对于精神病学保持着怀疑和警惕，诸如《假如你被关进了精神病院，如何证明你没病》之类的文章颇有市场。在尊重精神疾病客观存在的现实基础上，本文将简要讨论精神病学领域如何判断个体是否患有精神疾病，以及正常和精神异常的界限问题。此处的“精神异常”指精神病理学上的异常，提示个体患有精神障碍。

　　以下标准或有助于判断个体是否存在精神异常：

　　统计学判断标准

　　任何精神活动和/或行为明显偏离正常平均水平则视为异常，这一标准在神经发育障碍的判断中有较为成功的运用，如采用韦氏智力测试分数辅助精神发育迟滞的诊断及分度。

　　然而，“与众不同”本身并不代表异常，精神病学也绝非打压控制异己的工具，因此这条标准在精神病学领域并不单独应用，如明确的精神发育迟滞诊断分度也需要将智力分数与个体相应的社会功能水平相结合。

　　随着现代社会包容性及多元化程度的提高，统计学判断标准在精神病学领域中的关注度逐渐下降，很多看似偏离社会常态的异类并不被视为需要医疗关注的精神疾病。例如，过去同性恋在历史上被认为是“异常状态”，而现代精神病学早已将单纯的同性恋视为一种正常的性取向。

　　精神病学理论标准

　　精神病理学是一门针对精神障碍患者的异常体验进行评估和理解的学科。一些学者尝试基于精神病理学对精神障碍定义相应的核心症状及附属的多维度症状进行分析，旨在清晰地阐述哪些症状组合构成了精神障碍的诊断实体。如果个体的临床表现符合精神病理学理论（分类诊断标准）中一些特定的症状表现，具有一定的诊断效度，则表明是异常的。

　　例如，轻躁狂状态虽然看似对个体有益，但其出现往往意味着双相障碍的诊断，代表着整个病程发展中可能出现的迁延反复的抑郁发作及其他可能的不良后果。因此，轻躁狂状态是危险及偏离常态的，在精神病理学中被视为异常状态。

　　需要注意的是，精神障碍诊断标准虽然在不断更新，但也不可能准确地将临床上所有的精神障碍均纳入其中；删除某些诊断条目后，之前的疾病也并未消失。例如曾经流行的“神经衰弱”诊断，在ICD和DSM诊断系统均抛弃该诊断后，一些中国学者坚持认为中国仍存在典型的神经衰弱患者。

　　此外，现行分类诊断标准纳入的症状往往是个体罹患精神障碍时的一些突出表现，可能并未反映精神障碍的整个临床特征。例如，认知功能障碍几乎存在于所有的精神分裂症患者中，但诊断标准中并未将其纳入症状学标准。

　　同样，精神病理学中单个症状的出现也并不等同于特定的疾病，尤其是症状较轻时。例如，过去言语性幻听被视为精神分裂症的一级症状，对精神分裂症具有很高的诊断价值。然而，言语性幻听在双相障碍、精神活性物质所致精神障碍甚至抑郁症中均较为常见。流行病学调查显示，5.2%的成人在一生中出现过幻听，而幻听在儿童青少年中更是令人惊讶地常见——17%的9-12岁儿童有过幻听。显然，这些人中大多数是“没病”的。

　　那么，怎样判断这类人群是否达到疾病的严重程度？请参照下一个标准。

　　主观判断标准

　　精神障碍指由于心理或生理上的功能障碍，个体出现认知、情感或行为上的异常，造成显著的非建设性的痛苦或社会功能损害。现行诊断标准如DSM-5基本将此作为判断是否异常的重要标准。例如，抑郁症不仅仅是单纯的情绪差，还让患者感到心理痛苦，显著影响了患者的生活、工作和学习；社交焦虑障碍患者由于担心被人负面评价而害怕与人交往，以致影响了社会交往功能。

　　需要注意的是，所谓造成痛苦和功能损害均是以个体的具体情况及价值观作为参照的。例如，长夜漫漫，辗转反侧，失眠现象在现代都市人群中极为常见；然而，单纯睡眠本身的问题（如睡眠时间短）并不能诊断失眠，还必须造成了日间功能损害，才可考虑失眠的诊断。一些精力充沛的人，如爱迪生，每天的睡眠需求可能只有4-5小时，第二天也并无疲惫和困倦，此时并不能视为失眠症。主动熬夜的情况也不宜算作失眠症，因为心理或生理并未出现功能障碍，且主动选择熬夜是符合个体自身利益的。

　　什么样的痛苦和功能损害才是显著的？这也需要具体判断，通常是已经达到了需要医学干预的程度，且常常促使患者主动寻求帮助。然而，医学干预在某些疾病的早期预防中也非常重要，且现实生活中有大量患者（如抑郁焦虑障碍）由于各种原因并未求医就诊。精神障碍相较于躯体疾病较为特殊的一点在于，某些情况下患者并不能意识到自身患病的事实；但疾病是客观存在的，旁人也能观察到他们已经出现了相应的功能损害。在这种情况下，如果患者存在伤害他人和/或自身的风险，需要违背其意愿对其进行治疗。

　　除了痛苦及社会功能损害需达到一定的严重程度之外，认知、情感或行为异常也需要达到一定的严重程度和持续时间。由于诊断标准采用现象学描述认知、情感或行为异常，为提高诊断的一致性，常常会人为主观地设定症状的持续时间或症状的数目，作为划分正常和异常的界限。以持续时间为例，一些难以与正常相区分的情况通常会要求更长一些，而一些明显偏离常态的情况则要求较短。如DSM-5诊断标准中，诊断环性心境及恶劣心境均要求持续时间超过两年，抑郁发作至少需要两周，而对于“其他特定的双相及相关障碍”，短暂轻躁狂的时间要求仅为2-3天。

　　亲人去世往往会带来痛苦、悲伤的情绪，且可能造成明显的社会功能损害。然而，如果将因亲人去世之后出现的单纯居丧反应当做为疾病，那就剥夺了人为此而悲伤的权利，生活在一个不“允许”为亲近的人去世而悲伤的世界是可怕的。那么，居丧反应是否伴有生理或功能障碍，或者说应如何理解心理或生理上的功能障碍？可从以下两个角度来评判。

　　第一，使用进化心理学理解自然的心理、生理功能是否出现障碍。

　　与普通人的直觉感受不同，不仅愉悦等正面情绪对人是有益的，焦虑、痛苦、伤心等负面情绪从进化心理学角度出发也是有用的。正如咳嗽、发热和疼痛一样，其本身并不构成功能障碍，而提示这些负面情绪的调节机制可能出现了功能障碍。

　　居丧反应或许是人类在进化史上应具备的正常功能，可以让个体在将来做出改变，以避免出现类似情况或警示同类。然而，进化选择的结果可能适用于原始人类，但并不一定适合现代人类。如多动症可能在原始人类中并不存在，因为他们不像现代社会一样要求青少年长时间安静地坐在教室中听课。尽管进化选择的结果让人能够更好地适应社会，但也造成了个体之间巨大的差异。庄子在妻子去世后鼓盆而歌，仅是他个人独特生死观的表现，并非表明他伤心的功能出现了障碍。因此，基于进化心理学进行理解具有一定的局限性。

　　第二，评估个体反应的程度是否和个体本身的素质、认知系统、社会环境和特定情景相匹配。

　　根据认知行为治疗理论，事物对人的影响很大程度上是由人对事物的认知而非事物本身所决定。例如，怀孕对备孕的夫妇而言是件喜事，但意外怀孕则可能给其他很多人造成困扰和担忧。由于应激事件出现社会功能障碍，对于大部分人而言是正常现象且可以理解，但对于应激事件反应的严重程度则需要重点评估，如居丧反应程度严重且持续超过半年，则可能构成了ICD-11中的延长悲伤障碍的诊断。

　　尽管如此，针对主观反应与客观情境是否“匹配”的判断仍较为主观，缺乏一致的共识认为何种反应是适当或匹配的，因而也存在一定的信度问题。

　　其他特点

　　除以上标准外，精神障碍还具有以下两个特点：

　　1. 个体的精神状态表现不仅是对环境文化的反应，同时也受到环境文化的塑形；然而，罹患精神障碍均指向个体，而非整个特定的文化群体。因此，精神障碍异常的表现是个人独有，而非文化内共有现象。例如，相信鬼神的存在通常并不被视为异常，但在大部分文化中，相信鬼神和自己交流或感觉到鬼神附身则显得离谱了。

　　还有一些精神障碍则是某些文化内所独有的，如既往被CCMD-3归为“与文化相关的精神障碍”且颇具中国特色的气功所致精神障碍。然而也有人认为，该精神障碍中气功仅为诱因之一，不应将其列为独立的疾病单元。

　　2. 纵向观察异常个体的精神行为时，常常会发现近期内显著的改变，即偏离既往自我的正常水平。精神科纵向观察常常是必需的：一方面可以为判断是否异常提供基线参照水平，另一方面，精神障碍的临床表现并非恒定不变，临床诊断可能随着疾病的进展而需要修订。

　　然而有两点需要注意：第一，改变并不总是有害的。有的人在遭遇重大应激（如地震）后看待人生更加豁达，有的人在遭遇背叛之后变得小心谨慎。第二，对于缓慢进展的精神行为异常，纵向变化可能并不明显，如人格障碍。

　　结语

　　经过以上繁琐的讨论，我们可以发现，并不存在能够完美界定正常和异常的单一标准。正常和异常之间通常并无明确的分界线，常呈现为一种连续的谱系，如精神病性障碍。尽管曾出现精神病性症状（如幻觉妄想）的一般人群未达到精神病性障碍的临床诊断，此类症状消失后也可能再也不出现，但也不除外个体在某一时刻遭遇社会心理应激之后，精神病性症状恶化而达到疾病的严重程度。

　　当然，以精神障碍的患病率之高（国内精神障碍的终生患病率为16.6%），任何人一生中都可能出现精神心理问题。从生物-心理-社会角度分析精神障碍的病因学，我们可以发现，精神障碍主要是由大量微效基因与复杂多样的社会环境因素交互作用，在个体的不同应对方式的共同作用下导致。因此，三种因素不同的组合将导致临床表现的多样性。相较于简单的诊断异常与否这样的二分类判断，对于异常程度进行分维度的量化或可提供更多的信息和更准确的判断，有助于开展针对性的治疗和后续疗效评估。

　　另外，精神障碍的诊断从来不是简单的医学问题。对于个体及其家庭成员而言，诊断在政策法规管理及医保支付中是必需的，一方面使个体有机会接受到必要的医学关注，另一方面也给人戴上了精神疾病的标签。因此应谨慎对待似是而非的精神障碍，包括与患者及家庭成员共同权衡诊断的利弊，并对将来可能发展为精神障碍的高危个体进行密切随访，必要时开展早期干预。

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