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边缘型人格障碍患者能否康复?

2018-11-15 03:48:51医脉通
核心提示:边缘型人格障碍患者能否康复?边缘型人格障碍患者获得良好转归不仅是可能的,而且是很有可能的,相当一部分患者可以获得症状的缓解,甚至康复。

  核心信息

  长期研究一致显示,边缘型人格障碍(BPD)患者获得良好转归不仅是可能的,而且是很有可能的,相当一部分患者可以获得症状的缓解,甚至康复。

  研究普遍发现,一些与患者个人能力及复原力相关的因素对BPD患者的转归具有预测效应,同时也是最容易改变的因素。因此,BPD患者当自强。

  BPD的症状可随时间的推移发生变化;一些急性症状,尤其是自伤等具有高度BPD特异性的行为症状,其缓解速度似乎快于缺乏BPD特异性的慢性气质症状(如慢性抑郁)。

  职业功能受损及躯体健康状况不佳与无法从BPD中康复相关,而旨在修复受损功能的治疗手段可能对部分BPD患者有价值。


  三十年前,边缘型人格障碍(BPD)被视为一种慢性恶疾,即便没有对患者构成终生的困扰,病情也不会有大的改观。幸运的是,近三十年来,BPD在研究及临床治疗领域取得了很大的进步,多项探讨BPD纵向病程的规模不等的自然观察性研究得以开展。这些研究显示,BPD的病程存在很大程度的变异性,且并非很多人想象的那样悲观:随着时间的推移,大部分BPD患者有望获得症状的缓解(remission),很多患者甚至能够实现康复(recovery)。

  一项新近发表于Psychiatr Clin N Am.的综述中,哈佛医学院McLean医院精神科Christina M. Temes等通过回顾相关文献,对BPD的纵向病程及转归预测因素进行了分析总结。以下为主要内容:

  BPD纵向病程研究

  小规模研究

  最早的针对BPD病程的研究均为小规模、短期前瞻性研究,当时DSM-III尚未问世。这些研究总体上发现,观察开始后2.5年的随访期内,BPD患者持续存在功能受损;还有一项研究显示,BPD患者的功能受损程度与精神分裂症患者相当。此外,大部分BPD患者虽然有工作,但多为低端工作,社交生活状况也不理想。将随访期延长至5-7年后,有关功能转归的发现大致同上,但此时BPD患者的社会功能已优于精神分裂症患者,后者在社交方面存在严重的损害。

  上世纪八十至九十年代,DSM诊断标准问世后,研究者开展了很多小规模研究,包括前瞻性及回顾性研究,旨在评估BPD的病程。这些研究的随访时长介于6个月至7年之间,随访期内通常仅有一次评估。这些研究的结果并不一致,但其中很多研究发现,BPD患者在随访期内持续满足诊断标准,很多领域的功能显著受损,尤其是职业及社交领域。另外,很多BPD患者同时饱受共病的困扰,尤其是心境障碍焦虑障碍及物质使用障碍。然而,很多研究也发现,随着时间的推移,BPD患者的一些症状(如冲动及自伤)逐渐减轻,社会心理功能也可能显著改善。

  需要指出的是,这些研究所使用的方法学差异很大,一些研究设计上的局限性也影响了结果的外推性,包括样本量较小、诊断步骤不标准、同一项研究内的随访时间不一、高脱落率、随访期内只有一次评估等。

  大型回顾性研究

  上世纪八十年代,研究者开展了4项规模较大、随访时间较长的回顾性研究。相比于过去的纵向研究,这些研究所揭示的BPD长期转归更加乐观:

  ▲ McGlashan等对来自一所私立精神专科医院的BPD出院患者进行了平均15年的随访。结果显示,80%的患者转归并不很差(例如,症状程度达不到重度),很多患者转归良好,还有一些在随访期内完全康复。大部分患者最终有能力全职工作,并保持规律的社交联系。

  ▲ 一项类似研究中,Plakun等探讨了一所小型私立精神专科医院BPD患者的病程,平均随访14年。结果显示,患者的社会功能随着时间的推移显著改善,随访期内的功能水平与情感障碍患者相当,但本身即共病情感障碍的BPD患者功能状况相对较差。

  ▲ Stone等对502名患者进行了长期跟踪随访,其中206名患者通过病历回顾被诊断为BPD。结果显示,三分之二的BPD患者转归较好,40%的患者总体功能改善较快。

  ▲ 为针对更具有代表性的样本分析BPD的长期转归,Paris等对蒙特利尔Jewish总医院的患者(大部分为住院患者)进行了诊断及评估,平均随访15年;针对其中一部分患者,研究者在12年后再次进行了评估,即随访时间长达27年。结果与上述研究大致类似:随访15年时,大部分BPD患者的功能显著改善,症状显著减轻,75%不再满足BPD诊断标准;随访27年时,患者仍在持续改善中,在很多功能指标上基本正常,92%获得缓解。

  总体而言,来自长期回顾性研究的证据显示,随访时间较长时,BPD患者的症状及功能均呈现显著改善的趋势,大部分患者的功能可达到良好标准。这些研究中,BPD患者的大体评估量表(GAS)或健康疾病评定量表(HSRS)的平均得分为63-67分,这些量表是著名的功能大体评定量表(GAF)的前身。

  回顾性研究的转归预测因素

  除病程之外,研究者同时分析了BPD总体转归良好或不佳的预测因素。其中,总体转归良好的预测因素很多,涉及个人能力、社会心理史、共病、正常人格特质水平等多个方面,如特别有才华、拥有躯体吸引力、智商高、无父母离异史、无明确的自恋、宜人性高等。

  总体转归不佳的预测因素同样很多,涉及疾病严重度及慢性程度、共病、童年期不良经历等。具体而言,BPD总体转归不佳的预测因素包括情感高度不稳定、慢性恶劣心境、首次治疗时年龄小、既往住院时间长、反社会行为史、物质滥用史、家族精神障碍史、父母残暴(parental brutality)、与母亲(而非父亲)的关系存在问题等。

  前瞻性纵向随访研究

  尽管一些回顾性研究采用了当时先进的设计,为我们提供了很多重要的信息,但其方法学局限性仍不容忽视,包括不同个体随访时间不一致、仅通过病历回顾诊断BPD、盲法设置不足、患者的回忆及报告可能存在偏差、样本代表性差、易受到选择偏倚的影响(同意参与及完成研究的患者数量仅占全部患者的一小部分)。

  为克服上述某些研究设计的局限性,上世纪九十年代,美国国立精神卫生研究所(NIMH)资助的两项前瞻性纵向研究正式启动。这两项研究与此前的研究不同,患者均经由标准化临床评估进行诊断,定期随访及多次评估。

  ▲ MSAD研究

  第一项大型前瞻性随访研究为McLean成人发展研究(MSAD)。该研究于1992年启动,目前仍在进行中,如今已进入第26个年头。本项研究共纳入了290名BPD患者及72名其他人格障碍(OPD)患者,均来自McLean医院住院部,使用结构化诊断性评估进行诊断,同时开展了广泛的社会心理测查,随后每两年由评分者在盲法设置下重新评估。

  结果显示,99%的BPD患者在随访16年内实现了症状缓解,定义为连续至少2年不满足BPD诊断标准。然而,相比于OPD,BPD患者实现缓解所需要的时间更长、进程更慢。总体功能方面,MSAD研究者将功能恢复良好定义为GAF得分61分及以上,此后又提出了可操作性标准,包括当前症状缓解、社会心理功能良好且可以较好地承担全职工作。有50%的BPD患者在10年的随访期内实现了这一转归,60%的患者在16年的随访期内实现了这一标准,20年时的比例大致相同。

  此后,Zanarini等采用了更为严格的“理想康复”的定义,即GAF得分71分及以上,满足上述所有可操作性标准,且不存在干扰功能的共病。20年随访期内,有39%的BPD患者满足这一近乎严苛的标准,这一比例在OPD患者中为73%。

  ▲CLPS研究

  第二项大型前瞻性纵向研究为人格障碍协作纵向研究(CLPS)。本项多中心研究于1996年启动,来自纳入门诊部、住院部及社区的175名BPD患者、312名C类群人格障碍(C OPDs)患者及95名抑郁症(MDD)患者。这些受试者经结构化诊断性访谈确诊,并在基线完成了全套社会心理测评,此后每年进行一次评估,每两年进行一次更全面的成套评估,持续10年。

  随访2年内,大约四分之一的BPD患者获得了持续至少2个月的缓解,定义为BPD症状少于2个;随访10年内,85%的患者获得了持续至少12个月的缓解,91%的患者获得了持续至少2个月的缓解。相比于抑郁症患者,BPD患者的康复速度更慢。GAF总分71分及以上提示功能转归良好;随访10年内,21%的BPD患者达到这一标准,而C OPDs组为48%。

  纵向研究的转归预测因素

  BPD缓解的预测因素

  作为纵向研究的一部分,研究者同时探讨了BPD转归的最佳预测因素。MSAD研究对长期(如10年)随访内获得缓解的预测因素进行了分析,发现这些因素涉及多个维度,包括基线时年龄小、无童年期虐待史、无物质使用障碍家族史、入组前职业记录良好、不伴有焦虑类群的人格障碍、神经质水平低、宜人性更高。

  BPD康复的预测因素

  康复的标准高于缓解,在症状缓解的基础上还要求拥有良好的社会心理功能及全职工作功能。MSAD研究对BPD康复的预测因素进行了分析,发现预测效力最强的一组预测因素涉及患者个人能力、疾病慢性程度、共病情况及气质类型等。具体而言,MSAD所发现的BPD康复因素包括智商高、既往无住院史、未共病焦虑类群OPD、入组前全职工作功能良好、外倾性高、宜人性高。

  一项研究使用同一样本分析了BPD理想康复的预测因素,其定义与前述Zanarini的标准大致相同。结果显示,个人能力及竞争力(如智商高、童年期劳动记录良好、成年后职业记录良好)与气质类型(如神经质水平低、宜人性特质突出等)可预测BPD患者的理想康复。

  康复与未康复患者的差异

  在很多重要转归上,康复与未康复的BPD患者存在显著差异。基于MSAD研究,两个重要的维度——职业功能及躯体健康状况有助于区分两组患者。

  职业功能损害是BPD患者未能获得或维持康复的首要原因。造成这一现象的原因可能是多方面的:例如,患者的BPD症状及共病导致职业功能损害,而职业功能损害反过来又可能影响患者的个人竞争力或复原力(resilience),多重因素交织在一起,造成患者与康复之间存在距离甚至渐行渐远。相比而言,职业功能良好的背后可能是诸多康复利好因素,这些患者也更容易获得和维持康复状态。

  躯体健康同样可以鉴别康复与未康复患者。很直观的一点是,躯体健康可影响职业功能及其他很多重要的功能维度,进而影响康复进程。相比于康复患者,从未康复过的BPD患者经历严重躯体问题、存在不良健康行为(如一天一盒烟、缺乏规律锻炼)、使用昂贵的医疗服务、睡眠质量不佳的比例显著更高。长期健康标记物(如体重指数)状况不佳的BPD患者更容易报告不良的心理转归(如自残)及其他功能受损(如缺乏生活伴侣、工作/学习功能差)。相比于康复患者,未康复BPD患者的全因早亡风险同样更高。

  总体及症状转归的稳定性及流动性

  通过采用前瞻性规律随访的设计,研究者得以分析BPD具体转归的流动性(fluidity),包括稳定性及复发情况。

  如前所述,MSAD及CLSP研究中获得缓解的BPD患者均不在少数。以MSAD研究为例,缓解满2年、4年、6年和8年的患者比例分别为99%、95%、90%和78%。随着缓解时间的延长,BPD的复燃风险也呈现下降趋势,缓解满2年、4年、6年和8年患者的复燃比例分别为36%、25%、19%和10%。CLPS研究中,对于持续至少12个月缓解的患者,随访10年内复发的风险为11%,这一比例低于其他人格障碍及抑郁症。

  相比而言,BPD的康复较缓解少见,长期康复者更少。MSAD研究中,康复满2年、4年、6年和8年的患者比例分别为60%、54%、44%和40%(人格障碍对照为75%)。与之类似,失去康复状态较失去缓解状态更容易:对于康复满2年的患者,失去康复状态的风险为44%。然而,随着康复时间的延长,失去康复状态的风险也呈现下降趋势:康复满4年、6年及8年患者的风险分别为32%、26%和20%。很多患者之所以失去康复状态,可能与职业不稳定及躯体健康受损有关。

  特定症状的变化

  分析亚临床BPD时,BPD症状类型的差异可能导致病情变化模式的不同。例如,BPD的急性症状,尤其是自伤等具有高度BPD特异性的行为症状,其缓解速度似乎快于缺乏BPD特异性的慢性气质症状(如慢性抑郁)。此外,单个症状在整个病程中也呈现潮起潮落的趋势。

  基于MSAD研究分析单个症状的变化轨迹时,Zanarini等发现,所有症状缓解满2年均相当常见,中位缓解率93%。若症状缓解满2年而不足4年,症状复发的风险也很高,中位复发率为75%;若缓解满4年,复发率有所降低(56%)。就症状类型而言,16年的随访期内,急性症状的缓解率更高,复发率更低,慢性气质症状恰恰相反。CLPS研究也得到了类似的发现:提示正常人格变异的某些症状(如情感不稳或不适切的愤怒爆发)稳定性最高,而应对这些病态特质的功能不良性行为症状(如自伤)稳定性最低。

  结语

  总体而言,来自纵向研究的证据显示,大部分BPD患者有望迎来相对较好的转归,而不至于一病误终生。具体而言,长期研究一致显示,大部分BPD患者的功能水平最终能够达到中等程度,症状缓解也相当常见。获得良好转归(如康复)的可能性随着时间的推移而增加,但有可能进入平台期。获得极其出色转归的BPD患者比例相对较少,但也达到了32%,而一系列因素有助于预测转归。尤其需要指出的是,研究一致发现,一些与个人能力及复原力相关的因素对转归具有预测效应,同样也是最容易改变的因素。因此,BPD患者当自强。

  也有一些BPD患者从未获得康复;MSAD研究中,这些患者的比例为40%。相比于康复患者,从未康复的BPD患者在众多重要转归上处于劣势,包括职业功能损害、残疾、躯体疾病、死亡率等。这些发现提示,BPD的很多功能维度存在复杂的交互作用,一些旨在修复功能的治疗手段可能对部分患者有用。研究同时发现,BPD的症状并非一成不变,而是随时间发生变化,某些症状(如急性症状)变化更快,也更容易变化。鉴于目前BPD的大部分治疗手段主要聚焦于急性症状,研发针对气质症状的干预手段可能会有所收获。

  简言之,现有研究显示,BPD患者获得良好转归不仅是可能的,而且是很有可能的。这些研究也为我们揭示了阻碍BPD患者获得良好转归的因素,进而为后续治疗的优化及研发提供了线索。

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