边缘型人格障碍如何治疗？

　　边缘型人格障碍英文称为borderline personality disorder,一种较严重的人格障碍，介于神经症和精神病之间的临界状态，以反复无常的心境和不稳定的行为为主要特征。

　　目前边缘人格障碍的治疗模式以药物治疗和心理治疗为主。由于目前还没有开发出全面有效，针对性高的治疗边缘人格障碍的药物，故心理治疗受到了精神病学界的广泛关注。

　　治疗原则

　　人格障碍的治疗以心理治疗为主,但治疗的主要目标不是试图在短期内改变患者的人格模式,而是帮助患者寻求到一种与自己的人格特点冲突较小的生活途径,这样便可以减少患者由于与周围环境的冲突所产生的痛苦,以及减少患者给周围环境所带来的麻烦,处理得当,随着时间患者人格的某些异常部分就会得到修正。 心理治疗主要包括精神分析治疗、认知治疗、行为治疗、家庭治疗等。

　　心理治疗

　　目前针对边缘人格障碍的心理治疗模型有十几种。其中唯一得到最多循证医学证据支持的是辩证行为治疗(Dialectic behavior therapy , DBT)。虽然对辩证行为治疗的RCT(随机对照实验)仍然存在着流行病学方法上的不足，但是目前仍然按照循证医学的观点，仍然是边缘人格障碍的首选疗法。

　　另外一个有RCT试验支持其疗效的疗法是Bateman和Fonagy的部分住院治疗，这是一个综合系统的治疗体系，类似于DBT，其核心的个别治疗是动力学倾向的，被称为精神基础治疗(mentalization-based therapy, MBT)。但是MBT目前只有一个RCT研究支持其疗效。

　　贝克认知疗法，图式疗法(Schema therapy), Stevenson and Meares 的现代自体心理学疗法都做了临床试验，证明其有效，但是都不符合RCT的要求。

　　移情焦点治疗(Transference-focused psychotherapy, TFP)正在做RCT,预试验的疗效不错，正式的RCT报告尚未发表。

　　有两项研究结果证明了集体治疗对边缘人格障碍者的疗效。但是，这两项研究的对照组设置都存在问题。

　　其他临床上常有的心理治疗技术如关系管理心理治疗，社会行为结构化评估，自我管理治疗、Gunderson的家庭心理教育等都缺乏循证医学证据。

　　Perrry等总结了对人格障碍的各种治疗方法的疗效，并使用了荟萃分析，结果是心理治疗的确对人格障碍有效。但是这个荟萃分析中的很多研究都不是RCT.

　　药物治疗

　　药物治疗的研究仍然存在着同样的问题：缺乏有质量的RCT研究。主要是传统的“临床研究”。有三项研究发现奥兰杂平(olanzapine )对边缘人格的冲动性有效果。Coccaro(1997)和Thomas(2002)的研究显示，5一羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)如氟西汀、舍曲林控制情绪障碍和冲动行为有效，如迅速变幻的情绪、愤怒、冲动性攻击和自伤。用量与治疗抑郁障碍的剂量相当。但是过高剂量的SSRI相反会增加患者的自伤行为。单胺氧化酶抑制剂(MAOI)也用来控制情绪症状、敌意和由情绪不稳引起的冲动行为。

　　目前已经较少有临床医师使用三环类抗抑郁药治疗边缘人格障碍者，Cowdry(1988)的研究发现此类药物似乎使患者的自杀和行为失控增加，但是实际上这是三环类药物究竟有无效果是缺乏足够的证据的。同样，临床上广泛使用的心境稳定剂，其疗效也是缺乏循证的。只有一项RCT来验证碳酸锂对边缘人格障碍的疗效，结果是无效。Stein(1995)和Hollander(2001)的研究证明丙戊酸钠、卡马西平等情绪稳定剂和抗癫痫药能有效地控制冲动性行为，可能也有调节情绪的作用。最近有一项RCT研究证明拉莫三嗪对控制冲动行为有效。

　　综上所述，虽然目前对边缘人格障碍的病因、病理、诊断的研究非常多，但是治疗学方面的研究仍然非常少，高质量的RCT研究更是罕见。这和针对抑郁障碍的治疗学研究有不少RCT和高质量的荟萃分析证明其治疗手段的科学性形成了鲜明的对比。同时也从一个侧面反映出在精神科的临床工作中，许多诊疗手段还停留在经验医学的时代。

（实习编辑：张曼）

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