双相情感障碍的诊疗取得进展

　　双相情感障碍的诊疗进展

　　一、说到情感它是指个体对现实环境和客观事物所产生的内心体验和所采取的态度。是个体与环境相互作用中呈现出来的。在心理学中，它与情绪是有区别的，情绪则主要与机体生理活动相联系的，伴有明显自主神经反应的较初级的内心体验，如碰伤产生的疼痛，面色苍白，看演出感到愉悦，考试时紧张出汗，笑得肚疼等。

　　持续时间较短，带有情境性(英文翻译为emotion)。而情感则是与社会心理活动相联系的高级内心体验(英文翻译为effect)，如两个人真诚的友谊，挚热的爱情，审美感、道德感等。不仅具有情境性，而且具有长期性、稳定性。我们说到的心境，则是影响个体内心体验和行为的持久的情绪状态(英文翻译为mood)。在精神科临床中，这三个词时常通用，我们没有把他们做细致区分。驻马店市精神病医院精神科杨建章

　　二、在我国情感障碍是以情感和心境改变为主要特征的精神障碍，通常有三种表现形式：(1)情感性质的改变，如情感高涨、情感低落、焦虑、恐惧。(2)情感波动性的改变，包括易激惹、情感不稳、情感淡漠等。(3)情感协调性的改变，包括情感倒错、情感幼稚、矛盾情感等。古诗词中，其实有许多对情感细致描写的佳作。比如唐代大诗人张继的《夜泊枫桥》，写作此诗时他已六次进京，屡试不中，心中郁闷难耐，漂泊与苏州城外，沽酒船头，以手蘸水写下了月落乌啼霜满天(前途黯淡无光，心冷想哭)，江风渔火对愁眠(内心独白)，姑苏城外寒山寺(周围环境感受不一样了)，夜半钟声到客船(不是早醒就是入睡困难)。

　　逼真的写出了当时的抑郁心境。唐肃宗乾元二年，诗仙李白获罪被流放到夜郎(今贵州省境内)行至白帝城时，突遇大赦，顿时欣喜若狂，写下了早辞白帝城，彰显了当时的情感高涨，朝辞白帝彩云间(云彩都变色了，变得鲜明生动了)，千里江陵一日还，(快啊)，两岸猿声啼不住(心急啊，回去好多事呢)，轻舟已过万重山(真高兴啊)。这些都有助于我们对情感有一个清晰地感性认识。

　　三、对情感障碍的诊断主要三大系统DSM---Ⅳ系统，ICD10系统，CCMD---Ⅲ。对双相障碍的分类，DSM---Ⅳ分为：(一)、双相Ⅰ型(包括单次发作及复发性躁狂发作)双相Ⅱ型(二)、环性心境障碍(三)、未在它处特指的双相障碍，包括快速循环发作、复发性轻躁狂发作.ICD:包括单次发作及复发性躁狂发作。未分双相Ⅰ型和Ⅱ型，但在其他双向情感障碍中，包括双相Ⅱ型。未列出快速循环发作，持续性心境障碍中包括心境障碍。CCMD—Ⅲ单次及复发性躁狂列为一个亚型，不属于双向障碍。在双相障碍中列循环发作，但未列双相Ⅱ型。

　　四、那么什么是双相Ⅱ型呢?它是指以抑郁发作为主伴有一次或多次轻躁狂发作。“轻躁狂”的概述由来已久，早在19世纪末Jules Falter就曾详细描述，但对他的定义，至今仍存在争议。DSM--Ⅳ(1994)诊断标准：分为核心症状、附加症状，最短持续时间等。对他进行界定具体为：A:轻躁狂是一个持续欣快易激惹状态，此状态至少持续四天。B:存在3项或3项以上附加症状(若仅为易激惹，至少要求4项附加症状)

　　[附加症状有下列：1.自我估计过高或夸大2.睡眠需要减少(只睡3小时便睡好了)3.比平时更健谈或感到一直要讲话的紧迫感4.意念飘忽或主观上体验到思想在赛跑5.随境转移，容易分心。6.有目的的活动增加(不论社交、工作、学习或性活动都是如此)，或精神运动性激越7.过分参加某些有乐趣的活动，而这些活动有潜在的可能会乐极生悲的造成痛苦的后果(如无节制的狂欢饮酒、轻率的性行为、或愚蠢的商业投资等)];C:社会功能无损害.D:其他人可以观察到异常变化.E:该症状达不到躁狂症的诊断标准。F:排除精神活性药物所知精精神障碍。其临床特征与单向抑郁相比有(1)发病年龄早。(2)复发率高。(3)非典型症状多。(4)女性多见。

　　流行病学资料，美国国立精神卫生院(NIMH),fansson(2003)等调查，双相Ⅱ型情感障碍终身患病率0.5—3.0%，门诊抑郁患者中双相Ⅱ型情感障碍患者占30—50%，高于Lepine等(2003)报道双相Ⅰ型情感障碍终身患病率0.01—1.7%。快速循环型在心境障碍中约占7.9%，且多发生于双相Ⅱ型中，约占75—83.5%。关于双相Ⅱ型障碍诊断方面新动向，主要集中在最短持续时间、核心症状及附加症状三方面。最短持续时间DSM-Ⅲ DSM-Ⅲ-R未作规定，DSM-Ⅳ才定为4天,不到4天归入未分类的双相情感障碍之中。

　　Spitzev(2003) Askisbal Benazzi等人进行研究认为最短持续时间宜为2天,Angst在著名的苏黎世试验后甚至提出了1-3天,因为与4-5天相比，在持续一年前瞻研究后，除了经历轻躁狂的总时间较前者长外，其家族史起病年龄 自杀意向 合并症 抑郁的诊断与治疗等方面均无显著差异。过去把“欣快、易激惹”作为核心症状，但因为轻躁狂很少因为精力旺盛、活动积极、睡眠需要减少而抱怨，所以单独询问患者的情绪变化很容易漏诊。Angst及Benazzi等人研究后认为“活动过多”应为核心症状，因为活动过多的表现容易询问出并被患者家属回忆起来，(如精力旺盛、活动积极、行为增多、来回走动、忙碌不停、睡眠需求减少，疲乏缺失等)。甚至认为附加症状如达到了3项即可诊断轻躁狂。

　　对双相Ⅱ型情感障碍的治疗，美国精神病协会提出双相Ⅱ型治疗原则是一种抗抑郁剂加一种心境稳定剂。以往多用碳酸锂、卡马西平、丙戊酸钠等药物，合并抗抑郁剂。在用碳酸锂治疗的患者中25-30%由于副反应而退出治疗，50%以上依从性差，且对于快速循环型及混合状态，但用锂盐20-30%无效。丙戊酸钠是传统药物中较好的一种，且对快速循环性疗效好，这在许多研究中得到了证实。且传统的抗抑郁治疗，可增加转躁率，提高循环频率，据Gane等(2004)报道单用ADS治疗BP-D转躁为(合用MSs是下降31.5%)，循环频率增加25.6%,新发生的RC为32.1%。各种抗抑郁剂转躁率大小依次为TCAs>SNRI>NaSSA>SSRI>Bupropion.

　　近年来研究结果表明，有多种药物可用来稳定心境，辅助治疗双相型障碍主要有两类：(1)新型抗癫痫药，加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯相继应用于临床，其中以拉莫三嗪效果最明显。剂量在日常见不良反应为嗜睡、震颤、头痛、口感等。需要注意的是它可发生一种叫综合症，为一种过敏性红斑病，可累及皮肤粘膜及心肌，有潜在的致命危险，其发生率。托吡酯对体重增加的患者有减轻体重的作用，日，起效较快。他们的作用机制据认为可能是通过刺激受体或抑制代谢或再摄取，从而提高活性或抑制大脑兴奋性递质谷氨酸活性.钙离子拮第二类：非典型抗精神病药物。氯氮平有被应用于双向情感障碍，尤其是一些难治性躁狂。

　　维斯通这方面研究较多，剂量在日，无论单用还是合并应用均有较好效果，有的研究认为其对以抑郁症状突出的心境稳定作用较好，而有的认为他对躁狂突出的心境稳定作用较好，不过前者报道较多。奥氮平应用多合并应用，如碳酸锂或氟西汀，剂量日，对躁狂症状突出的双向障碍应用较多。常见倦睡口干体重增加。奎地平的研究较多集中在伴有抑郁的双相障碍，剂量日初步应用证明效果较好，上述作用据认为与阻断多巴胺及五羟色胺受体有关。抗剂应用1980年左右较盛行，但最多应用维持治疗。机制为研究发现快速循环性患者有钙离子内流增加，钙离子拮抗剂可使钙离子内流减少。双相情感障碍的抗抑郁治疗，目前多倾向于应用新型抗抑郁剂，如SSRI类，文拉法新、米氮平转躁率被认为与剂量相关，但总体上高于SSRI类(关于与帕罗西汀的研究)。应用过程中应尽量避免两种抗抑郁剂合用，以减少转躁及增加循环频率。

（实习编辑：张曼）

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