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精分诊断这题57%的人做错了,是题有问题还是医生有问题?

2021-04-26 00:00:03医学界
核心提示:患者吃了药自述“好多了”,结果却诊断错了……

精神分裂症是最常见的重性精神病,甚至部分医生上精神科临床经手的第一个病例就是精分。照理说,这样典型的常见重性精神疾病,它的诊断的标准还是比较明确且让人印象深刻的。但是近日,笔者惊讶地发现,在某医学网站的专业测试中,关于精分的诊断标准,竟然有57%的人选错了?怎么会这样?

到底咋回事?

事情的起因是这样,最近Medscape上,一名叫Stephen Soreff的精神科老专家,发布了一个关于精分的小测试。结果在考验诊断标准的第三题上,竟然就倒下了一半人……

▎这道题的题干是:以下哪个选项对精神分裂症诊断标准描述最准确?

A 必须有阴性症状。

B 必须有紧张性行为。

C 至少有以下症状其中之一:妄想、幻觉或者言语混乱。

D 以下症状中至少存在三项:妄想、言语混乱、紧张性行为、幻觉或阴性症状。

Soreff预设的正确答案是C。他在分析中解释道,根据DSM-5,精神分裂症的诊断标准为以下症状中至少出现2项并在1个月内明显大量出现,症状包括:妄想、幻觉、言语混乱、紧张性行为或行为混乱、阴性症状或功能减退。

嗯?既然要求至少有2项,那为什么要选C呢。

分析补充说明,DSM-5规定,这2项症状中,至少有一项必须是妄想、幻觉或者言语混乱。

不知道剩下那些错选了D的同行们是怎么想的,笔者在理解题干上和出题人之间出现了偏差。当然,D的至少三项确实也不符合DSM-5标准。

接下来关于精分患者检查的一道题,也有超过一半人答错。

▎这道题为:以下哪个选项对精分患者检查的描述是最准确的?

A 通常定向能力完整。

B 如出现情感淡漠可指向其他疾病诊断。

C 没有运动障碍。

D 一般查体会显示精分的关键要素。

预设正确答案为A。Soreff分析解释,在检查中,典型的精神分裂症患者有对时间、地点和人物的定向能力。精神分裂症患者可出现情感淡漠和运动系统障碍。体格检查虽然不能显示精分的关键要素,但在排除器质性疾病和鉴别诊断中很重要。

关于选项A,需要进一步解释的是,定向能力与意识障碍有重要关联,随着意识清晰度的明显下降,定向障碍就会开始显现,一般来说,最早出现的是时间定向障碍,其次是地点定向障碍,然后是人物定向障碍。精神分裂症急性发作的患者也可能存在定向障碍,而非保有完整的定向能力,但急性发作患者占比较少。

为啥这两题的准确率不高呢,一方面可能和理解题干的差异有关,另一方面,精分诊断中确实也存在着少量标准分歧。

精分诊断的具体标准是啥?

临床上诊断精分,主要是依据通过精神状况检查发现的精神症状,结合病史与治疗反应等,参照国际通用的诊断标准进行诊断。

目前在国内较有影响力的国际诊断标准有世界卫生组织制定的ICD-10和DSM-IV。此外还有国内中华医学会精神病学分会出版的CCMD-III。

ICD-10的诊断标准与布鲁勒的传统概念相等同,更重视K. Schneider的一级症状,DSM-IV则更强调疾病的进程和功能损害。我国精神分裂症的诊断标准更接近ICD-10,接受了布鲁勒的基本症状学概念及附加症状中的某些病态体验。

ICD-10对精神分裂症的诊断标准分为三部分:症状标准;病程标准;排除标准。

症状标准为:在一个月的大部分时间内确实存在以下1-4中至少一项症状,如不十分明确则需要两个或多个症状,或5-9中至少两个症状十分明确。

1、思维化声、思维插入或思维被夺、思维被散播;

2、明确涉及躯体及四肢运动、或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想,妄想性知觉;

3、对病人的行为进行跟踪评论,或彼此对病人讨论的幻听,或来源于身体某一部分的其他类型的幻听;

4、与文化不相称且根本不可能的其他类型的持久妄想,如具有某种高超身份或超能力(比如控制天气);

5、伴有转瞬即逝或为充分形成的无明显情感内容的妄想,或者伴有持久的超价观念,或者连续数周或数月每日均出现的任何感官幻觉;

6、思维中断或者无关的插入语,导致语言不连贯,或不中肯或语词新作;

7、紧张性行为,如兴奋、摆姿势,或蜡样屈曲、违拗、缄默以及木僵;

8、阴性症状,如显著情感淡漠、语言缺乏、情感迟钝或不协调,导致社会退缩和社会功能下降,但是需要清澄这些症状并不由抑郁障碍或者抗精神病药物导致;

9、个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变,表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注以及社会退缩。

可以看到,症状诊断标准上,ICD-10和Soreff引用的DSM-5其实是有一些差异的。

在病程标准上,两者较为一致,ICD-10的病程标准为:特征性症状在至少1个月的大部分时间内肯定存在。

ICD-10的排除标准为,若存在广泛的情感症状,则不应诊断为精神分裂症,除非分裂症状早于情感症状出现;分裂症状的症状与情感症状两者一起出现,成都均衡,应该诊断分裂情感性障碍;严重器质性疾病、癫痫或药物中毒或药物戒断状态应该排除。

临床上时间有限,留心误诊

现在临床工作十分繁忙,诊断标准作为工具在使用中既不可能也不能一条条去刻板对照。

常见的方法是根据病人外表、举止行为,问几个开放性的问题,大概形成诊断假设(一般不会超过4个),然后问一些问题,印证诊断假设。这个方法在大多数情况下能形成疾病诊断,对于复杂的病例,还需要进一步的其他辅助检查和随访。

值得在意的是,在门诊人流量大,工作繁忙的时候,对病人精神状况检查不深入,和病人晤谈时被枝节、无关信息迷惑,或者晤谈不深入,可能不能发现关键问题。

例如,曾有一位32岁女性患者,因失眠、易激惹、敏感多疑、焦虑、紧张半年看门诊。在精神状况检查时,病人接触可,有明显焦虑症状。躯体检查未发现明显器质性疾病,诊断为广泛焦虑障碍。给予帕罗西汀、阿普唑仑治疗。两周后病人再次来诊,自称“好多了”,睡眠很好,也不烦躁了。但家属说病人还是疑神疑鬼,进一步进行精神检查,发现患者半年来有明显幻觉、妄想。改诊断为精神分裂症。

在这个病例中,由于医生接触病人的时间有限,门诊忙碌,病人仅主诉焦虑症状且症状典型,检查时比较合作,因时间关系,医生也没有询问精神病性症状。两周后再次来诊,自述“好多了”,如果家属不向医生反应其“疑神疑鬼”,医生可能还是不会询问精神病性症状。

此外,精神分裂症前驱症状可能持续时间长且不明显,一般不会马上被看作病态或引起警惕,有时是回溯病史时才能发现,对于高风险人群,应关注前驱症状,早期发现,早治疗,有利于患者预后。目前,仅大约10%的病人可以基本痊愈并预后良好。

参考文献:

[1]https://reference.medscape.com/viewarticle/912782_5

[2]https://emedicine.medscape.com/article/288259-clinical#b2

[3]《湘雅精神医学》ISBN 978-7-03-043386-2

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