精神分裂症是最常见的重性精神病，甚至部分医生上精神科临床经手的第一个病例就是精分。照理说，这样典型的常见重性精神疾病，它的诊断的标准还是比较明确且让人印象深刻的。但是近日，笔者惊讶地发现，在某医学网站的专业测试中，关于精分的诊断标准，竟然有57%的人选错了？怎么会这样？
到底咋回事？
事情的起因是这样，最近Medscape上，一名叫Stephen Soreff的精神科老专家，发布了一个关于精分的小测试。结果在考验诊断标准的第三题上，竟然就倒下了一半人……
▎这道题的题干是：以下哪个选项对精神分裂症诊断标准描述最准确？
A 必须有阴性症状。
B 必须有紧张性行为。
C 至少有以下症状其中之一：妄想、幻觉或者言语混乱。
D 以下症状中至少存在三项：妄想、言语混乱、紧张性行为、幻觉或阴性症状。
Soreff预设的正确答案是C。他在分析中解释道，根据DSM-5，精神分裂症的诊断标准为以下症状中至少出现2项并在1个月内明显大量出现，症状包括：妄想、幻觉、言语混乱、紧张性行为或行为混乱、阴性症状或功能减退。
嗯？既然要求至少有2项，那为什么要选C呢。
分析补充说明，DSM-5规定，这2项症状中，至少有一项必须是妄想、幻觉或者言语混乱。
不知道剩下那些错选了D的同行们是怎么想的，笔者在理解题干上和出题人之间出现了偏差。当然，D的至少三项确实也不符合DSM-5标准。
接下来关于精分患者检查的一道题，也有超过一半人答错。
▎这道题为：以下哪个选项对精分患者检查的描述是最准确的？
A 通常定向能力完整。
B 如出现情感淡漠可指向其他疾病诊断。
C 没有运动障碍。
D 一般查体会显示精分的关键要素。
预设正确答案为A。Soreff分析解释，在检查中，典型的精神分裂症患者有对时间、地点和人物的定向能力。精神分裂症患者可出现情感淡漠和运动系统障碍。体格检查虽然不能显示精分的关键要素，但在排除器质性疾病和鉴别诊断中很重要。
关于选项A，需要进一步解释的是，定向能力与意识障碍有重要关联，随着意识清晰度的明显下降，定向障碍就会开始显现，一般来说，最早出现的是时间定向障碍，其次是地点定向障碍，然后是人物定向障碍。精神分裂症急性发作的患者也可能存在定向障碍，而非保有完整的定向能力，但急性发作患者占比较少。
为啥这两题的准确率不高呢，一方面可能和理解题干的差异有关，另一方面，精分诊断中确实也存在着少量标准分歧。
精分诊断的具体标准是啥？
临床上诊断精分，主要是依据通过精神状况检查发现的精神症状，结合病史与治疗反应等，参照国际通用的诊断标准进行诊断。
目前在国内较有影响力的国际诊断标准有世界卫生组织制定的ICD-10和DSM-IV。此外还有国内中华医学会精神病学分会出版的CCMD-III。
ICD-10的诊断标准与布鲁勒的传统概念相等同，更重视K. Schneider的一级症状，DSM-IV则更强调疾病的进程和功能损害。我国精神分裂症的诊断标准更接近ICD-10，接受了布鲁勒的基本症状学概念及附加症状中的某些病态体验。
ICD-10对精神分裂症的诊断标准分为三部分：症状标准；病程标准；排除标准。
症状标准为：在一个月的大部分时间内确实存在以下1-4中至少一项症状，如不十分明确则需要两个或多个症状，或5-9中至少两个症状十分明确。
1、思维化声、思维插入或思维被夺、思维被散播；
2、明确涉及躯体及四肢运动、或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想，妄想性知觉；
3、对病人的行为进行跟踪评论，或彼此对病人讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的幻听；
4、与文化不相称且根本不可能的其他类型的持久妄想，如具有某种高超身份或超能力（比如控制天气）；
5、伴有转瞬即逝或为充分形成的无明显情感内容的妄想，或者伴有持久的超价观念，或者连续数周或数月每日均出现的任何感官幻觉；
6、思维中断或者无关的插入语，导致语言不连贯，或不中肯或语词新作；
7、紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默以及木僵；
8、阴性症状，如显著情感淡漠、语言缺乏、情感迟钝或不协调，导致社会退缩和社会功能下降，但是需要清澄这些症状并不由抑郁障碍或者抗精神病药物导致；
9、个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注以及社会退缩。
可以看到，症状诊断标准上，ICD-10和Soreff引用的DSM-5其实是有一些差异的。
在病程标准上，两者较为一致，ICD-10的病程标准为：特征性症状在至少1个月的大部分时间内肯定存在。
ICD-10的排除标准为，若存在广泛的情感症状，则不应诊断为精神分裂症，除非分裂症状早于情感症状出现；分裂症状的症状与情感症状两者一起出现，成都均衡，应该诊断分裂情感性障碍；严重器质性疾病、癫痫或药物中毒或药物戒断状态应该排除。
临床上时间有限，留心误诊
现在临床工作十分繁忙，诊断标准作为工具在使用中既不可能也不能一条条去刻板对照。
常见的方法是根据病人外表、举止行为，问几个开放性的问题，大概形成诊断假设（一般不会超过4个），然后问一些问题，印证诊断假设。这个方法在大多数情况下能形成疾病诊断，对于复杂的病例，还需要进一步的其他辅助检查和随访。
值得在意的是，在门诊人流量大，工作繁忙的时候，对病人精神状况检查不深入，和病人晤谈时被枝节、无关信息迷惑，或者晤谈不深入，可能不能发现关键问题。
例如，曾有一位32岁女性患者，因失眠、易激惹、敏感多疑、焦虑、紧张半年看门诊。在精神状况检查时，病人接触可，有明显焦虑症状。躯体检查未发现明显器质性疾病，诊断为广泛焦虑障碍。给予帕罗西汀、阿普唑仑治疗。两周后病人再次来诊，自称“好多了”，睡眠很好，也不烦躁了。但家属说病人还是疑神疑鬼，进一步进行精神检查，发现患者半年来有明显幻觉、妄想。改诊断为精神分裂症。
在这个病例中，由于医生接触病人的时间有限，门诊忙碌，病人仅主诉焦虑症状且症状典型，检查时比较合作，因时间关系，医生也没有询问精神病性症状。两周后再次来诊，自述“好多了”，如果家属不向医生反应其“疑神疑鬼”，医生可能还是不会询问精神病性症状。
此外，精神分裂症前驱症状可能持续时间长且不明显，一般不会马上被看作病态或引起警惕，有时是回溯病史时才能发现，对于高风险人群，应关注前驱症状，早期发现，早治疗，有利于患者预后。目前，仅大约10%的病人可以基本痊愈并预后良好。
参考文献：
[1]https：//reference.medscape.com/viewarticle/912782_5
[2]https：//emedicine.medscape.com/article/288259-clinical#b2
[3]《湘雅精神医学》ISBN 978-7-03-043386-2
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